黔西縣城鄉醫療救助實施細則(征求意見稿)

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  • 索引號: GZ000001/2017-00612
  • 信息分類: 文件草案
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  • 信息名稱: 黔西縣城鄉醫療救助實施細則(征求意見稿)

第一章  總則


第一條 為進一步完善醫療救助制度,全面開展重特大疾病醫療救助工作,提高特殊人群醫療救助保障水平,促進精準扶貧,保障困難群眾基本醫療權益,根據《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》(國辦發〔2015〕30號)、《貴州省社會救助實施辦法(暫行)》(黔府發〔2015〕2號)、《貴州省人民政府辦公廳轉發省民政廳等單位關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見的通知》(黔府辦函〔2015〕209號)以及《中共貴州省委辦公廳貴州省人民政府辦公廳印發<關于扶持生產和就業推進精準扶貧的實施意見>等扶貧工作政策舉措的通知》(黔黨辦發〔2015〕40號)中《關于提高農村貧困人口醫療救助保障水平推進精準扶貧的實施方案》和《畢節市人民政府辦公室關于印發畢節市城鄉醫療救助實施辦法的通知》(畢府辦通〔2016〕66號)等相關規定,結合實際,制定本細則。

第二條 本細則所稱醫療救助是指政府和社會對符合救助條件的城鄉困難居民,通過資助參加城鄉居民基本醫療保險或依據規定程序和標準給予醫療費用補助。

第三條 城鄉醫療救助應堅持以下原則:

(一)救助水平與本縣經濟社會發展水平相適應的原則;

(二)公平、公正、公開的原則;

(三)政府救助與社會援助相結合的原則;

(四)分級負責、屬地管理的原則。

第四條 縣人民政府負責統籌本行政區域內的醫療救助工作,并為工作開展提供必要的組織條件和物質保證。

縣民政局負責全縣醫療救助的審批、醫療救助資金的核算撥付和匯總上報等工作。

鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)負責本轄區醫療救助的申請受理、調查、審核等工作。村(居)民委員會協助鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)做好醫療救助申請的調查、復核等工作。

縣財政局、衛生計生局、人力資源社會保障局等部門按照各自職責主動配合,密切協作,做好相關工作。


第二章 救助對象


第五條 具有當地常住戶籍或具有當地居住證且在當地連續居住1年以上的以下人員納入醫療救助對象范圍:

(一)特困供養人員;

(二)20世紀60年代初精減退職老職工;

(三)家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者;

(四)最低生活保障家庭成員;

(五)精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者;

(六)艾滋病人和艾滋病機會性感染者;

(七)享受撫恤補助的優撫對象(不含一至六級殘疾軍人);

(八)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者(低收入家庭的人均收入應高于當地城鄉最低生活保障標準,但不得高出2倍);

(九)因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者(因患病造成家庭基本生活困難,個人自付合規醫療費超過家庭前12個月總收入50%以上);

(十)縣政府規定的其他特殊困難人員。

另外,下列情形不屬于醫療救助范圍:

(一)交通事故、工傷、醫療事故等產生的費用;

(二)打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒等產生的費用;

(三)變性、鑲牙、整容、美容等非疾病產生的醫療費用;

(四)違法犯罪的;

(五)法律法規規定的其他情形。

如出現重大災害、流行性疾病等公共突發事件,需民政部門給予醫療救助的,按上級有關政策給予應急醫療救助。


第三章 救助方式和標準


第六條 資助參加醫療保險。

(一)城鄉醫療救助對象中特困供養人員、20世紀60年代初精減退職老職工、肇事肇禍的精神障礙患者參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)的,個人繳費部分由醫療救助基金全額資助。

(二)城鄉醫療救助對象中最低生活保障家庭成員參加城鄉居民醫保的,個人繳費部分由醫療救助基金按每人每年不低于30元標準予以資助。

(三)城鄉醫療救助對象中低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者參加城鄉居民醫保的,個人繳費部分由醫療救助基金按每人每年不低于10元的標準予以資助。

(四)城鄉醫療救助對象中屬于農村計生“兩戶”家庭成員參加城鄉居民醫保的,個人繳費部分由衛生計生部門給予全額資助。

第七條 門診救助。

門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療,導致自付費用較高的城鄉醫療救助對象。

(一)城鄉醫療救助對象中的特困供養人員、20世紀60年代初精減退職老職工、家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者、流浪乞討的精神障礙患者、最低生活保障家庭成員中的長期保障戶及80歲以上老年人、精準扶貧建檔立卡貧困人口中的重大疾病患者,在定點醫療機構就醫產生的合規門診費用,經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險補償后的個人自付部分,由醫療救助基金在年度門診最高救助限額內給予全額救助,個人自付合規門診費超過年度門診最高救助限額的,可給予臨時救助。年度門診最高救助限額應不低于每人每年100元,具體救助限額根據當地經濟社會發展水平、醫療救助基金籌集等情況確定并公布。

(二)本實施細則所述醫療救助對象患有人力資源和社會保障、衛生計生部門確定的門診特殊病種的,就醫產生的合規門診費參照住院救助標準給予救助。

(三)衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,采取單病種付費等方式開展門診救助。

第八條 基本住院救助。

城鄉醫療救助對象在定點醫療機構就醫產生的合規住院費用,經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷,經計生醫療扶助、優撫醫療補助后的個人自付合規住院費,由醫療救助基金在年度基本住院最高救助限額內分類按比例給予救助。

(一)特困供養人員、最低生活保障家庭成員中的長期保障戶、20世紀60年代初精減退職老職工及80歲以上老年人、精準扶貧建檔立卡貧困人口中的重大疾病患者合規住院費個人自付部分,由醫療救助基金在年度基本住院最高救助限額內給予全額救助。經醫療救助后仍有個人自付合規住院費的,通過實施醫療扶貧、臨時救助以及組織慈善援助幫助解決困難。

(二)家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者、流浪乞討的精神障礙患者、最低生活保障家庭成員(除長期保障戶、80歲以上老年人)、精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者(除重大疾病患者)、艾滋病人和艾滋病機會性感染者、享受撫恤補助的優撫對象(不含一至六級殘疾軍人),合規住院費個人自付部分,由醫療救助基金在年度基本住院最高救助限額內按不低于70%的比例給予救助。年累計救助金額不超過4萬元。

(三)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者,因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者,縣人民政府規定的其他特殊困難人員,合規住院費個人自付部分,在年度基本住院最高救助限額內按不低于50%的比例給予救助。年累計救助金額不超過3萬元。

(四)未參合參保的醫療救助對象的住院治療費用且相關發票符合有關規定的,城鄉低保對象、精準扶貧對象、在鄉鎮重點優撫對象(不含1至6級殘疾軍人)的合規費用按40%比例進行救助、其他人員按30%比例救助,年累計救助金額不超過3萬元。

(五)農村兒童“兩病”醫療救助。農村兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄、法式四聯癥、兒童尿道下裂等患者,按規定的醫療費用限額范圍內,醫療救助承擔總費用的20%;農村兒童血友病A的患者,在規定的醫療費用限額范圍內,醫療救助承擔總費用的15%。老年性白內障在規定的醫療費用限額范圍內,醫療救助承擔總費用20%;

第九條 重特大疾病醫療救助。

重特大疾病醫療救助對象為城鄉醫療救助范圍內患衛生計生部門規定的重大疾病的救助對象。

(一)醫療救助對象患重特大疾病就醫產生的個人自付合規住院費用,先按基本住院救助比例予以救助,對超過年度基本住院最高救助限額且尚未實施救助的部分,救助比例提高5個百分點,但最高救助比例不超過100%。重特大疾病住院救助金額原則上不得超過基本住院最高救助限額的50%。

(二)特困供養人員、最低生活保障家庭成員中的長期保障戶及80歲以上老年人、精準扶貧建檔立卡貧困人口中的重大疾病患者,經重特大疾病醫療救助后仍有個人自付合規住院費的,通過實施醫療扶貧、臨時救助以及組織慈善援助幫助解決困難。

(三)對農村兒童急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法式四聯癥等農村兒童“兩病”患者,以及(農村)兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥、血友病A的患者和老年性白內障患者等符合醫療救助條件的,按相關規定實施醫療救助。



第四章  救助程序


第十條 申請審核審批程序。

醫療救助對象范圍內身份尚未明確、需入戶核實的醫療救助申請對象,按照個人申請、鄉鎮(街道)審核、縣級(縣民政局)審批的程序進行對象認定。

第十一條 申請。

個人應在醫療費用結算后的6個月內,由其家庭戶主或本人、或委托他人向戶籍(居住證)所在地鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)提出醫療救助申請。

(一)申請人應提交戶口簿或居住證,家庭收入和財產情況,病歷或疾病證明書,基本醫療保險及大病保險報銷憑證等相關材料,具體為:

1.本人申請書;

2.黔西縣城鄉醫療救助申請審批表;

3.國家醫療機構出具的疾病證明或有關合規費用的有效憑證(或基本醫療保險及大病保險報銷憑證);

4.農村商業銀行賬號復印件(以戶主或患者姓名開戶);

5.戶主和患者身份證、戶口簿復印件;

6.五保證、低保證等身份屬性證明材料復印件。

另外,救助對象中有下列情形之一的,不能享受醫療救助:拒絕提供有關證明材料或不配合相關調查的;經調查核實申請人提供的有關資料為虛假或冒名頂替的。

(二)鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)應當對申請人提交的申請材料進行審查,材料齊備的,予以受理;材料不齊備的,應當一次性告知申請人補齊所有規定材料;申請人不符合醫療救助條件的,應當場告知申請人不予受理理由。

第十二條 審核。

(一)鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)應在村(居)民委員會協助下,組織人員采取入戶調查、走訪等方式,對醫療救助申請人家庭的經濟狀況、困難情形等逐一調查核實,并根據調查核實情況提出審核意見,在申請人常住地所在村(居)張榜公示,公示無異議后,報縣民政局審批。

(二)調查核實工作至少保證有1名鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)干部和1名村(居)民委員會干部參加;公示時間為5個工作日。審核工作應在受理醫療救助申請后20個工作日內完成。

第十三條 審批。

(一)縣民政局應當對鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)報送的調查材料和審核意見進行全面審查,按不低于醫療救助申請對象總數10%的比例進行隨機抽查,并根據審查和抽查情況作出審批決定。對符合醫療救助條件的,應及時發放救助金;對不符合醫療救助條件的不予批準,并書面向申請人說明理由。

(二)審批工作應于收到鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)醫療救助審核意見后20個工作日內完成,最遲應于受理救助申請后2個月內辦結。

(三)縣民政局應委托鄉鎮(街道)人民政府(辦事處),對審批后的醫療救助對象基本情況、救助金額進行長期公示。

第十四條 “一站式”即時結報。

已經明確身份的特困供養人員、20世紀60年代初精減退職老職工、最低生活保障家庭成員、家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者、流浪乞討的精神障礙患者、精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者、享受撫恤補助的優撫對象(不含一至六級殘疾軍人),在定點醫療機構就醫實行住院費用“一站式”即時結報。

(一)“一站式”即時結報要依托基本醫療保險信息管理平臺,實施基本醫療保險、大病保險、醫療救助同步“一站式”即時結報。

(二)縣民政局可以與定點醫療機構簽訂服務協議,向醫療機構或基本醫療保險管理部門預付部分救助資金,定期結算醫療救助費用等形式,為“一站式”即時結報提供保障。

(三)“一站式”即時結報救助對象因治療需要并辦理相關轉診手續,轉診至非定點醫療機構治療發生的合規住院費用,經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險等補償以及計生醫療扶助、優撫醫療補助后,持相關票據及證明材料到縣民政局申請救助。縣民政局按規定受理并及時實施救助。

第十五條 開通特殊救助對象“綠色通道”。艾滋病人和艾滋病機會性感染者可持當地衛生計生部門出具的相關證明材料及票據,到縣民政局申請救助。對肇事肇禍精神障礙患者,縣民政局可先行實施救助,待緊急情況解除后按規定補齊審批手續。


第五章  醫療救助資金


第十六條 城鄉醫療救助資金包括上級撥付用于醫療救助的專項資金,市、縣財政部門預算安排的醫療救助專項資金,上年度滾存結余醫療救助資金,福彩公益金、社會捐助、慈善捐助中的部分資金以及按規定可用于醫療救助的其他資金。

第十七條 縣人民政府應根據常住人口數量、納入救助對象數量、醫療救助保障水平等,科學測算醫療救助資金需求,加大財政投入,鼓勵和引導社會開展醫療捐贈。

第十八條 縣財政局應根據第十七條的測算情況,將本級財政醫療救助資金納入年度預算。醫療救助基金年終有結余的轉入下年度使用,結余額不超過本年度基金總額的15%。


第六章  監督管理


第十九條 醫療救助工作納入鄉鎮(街道)及縣直相關職能部門領導和干部實績考核范圍,并將考核結果納入鄉鎮(街道)及部門領導和干部考核評價、選拔任用和管理監督依據;將醫療救助工作開展情況納入督辦督查事項。

第二十條 縣民政局會同有關部門定期開展醫療救助政策落實情況專項檢查;縣財政、審計、監察等部門應當加強對醫療救助資金管理籌集使用情況的審計監督;縣衛生計生、人力資源社會保障、保險監督機構要加強對醫療機構、基本醫療保險經辦機構、商業保險企業的監督管理。

第二十一條 對因責任單位和人員責任不落實、相互推諉、處置不及時等造成嚴重后果的,應當依法依紀追究責任。對經辦機構、相關工作人員失職或徇私舞弊、濫用職權違規辦理醫療救助的,由有關單位依法依規進行處理;情節嚴重涉嫌犯罪的,依法追究刑事責任。

第二十二條 對通過冒名頂替、偽造身份信息、隱瞞家庭經濟狀況,騙取醫療救助的,一經查實,立即取消待遇,追回之前冒領的物款,相關信息在社會信用體系中予以記錄。冒領款物退交之前,不再受理其醫療救助申請。

第二十三條 經辦人員應當對在調查、審核、審批過程中獲得的涉及申請人的信息予以保密,不得向與救助工作無關的任何組織或個人泄露公示范圍以外的信息。

第二十四 條對公眾和新聞媒體發現揭露的醫療救助中存在的問題,有關部門應及時核查并根據核查情況公布處理結果,接受社會監督。

第二十五條 對威脅、侮辱、打罵醫療救助工作人員,擾亂醫療救助工作秩序,違反《中華人民共和國治安管理處罰法》的,由公安機關依法進行查處。


第七章  附則


第二十六條 本細則所稱基本醫療費用是指屬于城鄉居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準規定的費用。門診特定項目、門診指定慢性病以及重特大疾病的范圍與城鄉居民基本醫療保險制度保持一致。

第二十七條 本實施細則所指自然年度是指自每年1月至12月,根據工作實際需要,其結算時間可延至下一年第一季度末。

第二十八條 本實施細則自印發之日起施行。《黔西縣人民政府辦公室關于印發黔西縣城鄉醫療救助實施方案的通知》(黔政辦發〔2011〕158號)和《縣人民政府辦公室關于印發黔西縣城鄉醫療救助實施方案補充意見的通知》(黔政辦發〔2013〕8號)同時廢止。國家和省對城鄉醫療救助有新的規定的,從其規定。

第二十九條 本實施細則由縣民政局負責解釋。




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